FICHA DE INSCRIÇÃO

ASSEMBLEIA PARA ELEIÇÃO DOS MEMBROS DO CONSELHO MUNICIPAL
DE SAÚDE DE PIRACICABA – MANDATO DE 2019 A 2022

F I C H A D E I N S C R I Ç Ã O

Dados pessoais:
1 – Nome completo: _______________________________________________________
2 – R.G________________emissão ____/____/_______.CPF______________________
3 – Sexo:
( ) Feminino ( ) Masculino
Ou Orientação Sexual _____________________________________________________
4 – Data de Nascimento: ________/________. Natural de: ________________________
Identificação
5 – Segmento que representa:
( ) Usuário – C.L.S
( ) Trabalhador da Saúde
( ) Gestor/Prestador
6 – Endereço residencial completo:
Logadouro: ______________________________________________________________
_______Nº _________ Bairro ________________________ Complemento:___________
Cidade: _____________________: CEP: ______________________________________
7 – E_mail: ______________________________________________________________

8 – Dados da Entidade Representada:
Razão Social: ____________________________________________________________
Endereço:_______________________________________________________________
C.N.P.J : _______________________________. Telefone:________________________
E-mail: _________________________________________________________________
Data: ______/___________. Ass. ____________________________________________
Representado

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